por Bruna Luiza Guerrer, Jaqueline Lima de Menezes
Resumo
Estudos sugerem que as áreas do processamento da linguagem em indivíduos autistas têm ativação reduzida. Além disso, estes apresentam anormalidades em circuitos cerebrais, como: atraso no desenvolvimento maturacional dos circuitos do sistema límbico, número diminuído de células de Purkinje no cerebelo, aumento do volume do córtex frontal, dentre outras. No entanto, apesar destas anormalidades, as habilidades musicais são frequentemente preservadas. As regiões cerebrais associadas à linguagem e à música se sobrepõem, o que sustenta a possibilidade de reabilitação desta através da música, que traz ainda eficaz melhoria no comportamento social e comunicativo através do aumento da atenção compartilhada. Pesquisas apontam benefícios da música na neuroplasticidade e provam que intervenções baseadas em música podem ser usadas para fortalecer conexões entre as regiões frontal e temporal, que apresentam anormalidades nos autistas. Atividades relacionadas à música envolvem imitação e sincronização, levando à ativação de áreas que contêm neurônios-espelho e proporcionando o desenvolvimento da cognição social, tarefas nas quais indivíduos autistas tipicamente mostram dificuldades.
Palavras – chave: autismo, neurônio-espelho, música, neuroplasticidade.
Musicoterapia
Introdução
O autismo faz parte dos chamados Transtornos Invasivos do Desenvolvimento (TID), os quais incluem ainda síndrome de Asperger, síndrome de Rett, transtorno desintegrativo da infância e TID sem outra especificação (DSM-IV-TR, 2000). Os pacientes com TID são agrupados por seus déficits de desenvolvimento no domínio de três áreas: 1) linguagem e comunicação, 2) reciprocidade social e 3) padrão de interesses e comportamentos (Meilleur e Fombonne, 2008). Na ausência de um marcador biológico, o diagnóstico dos TID permanece clínico. Os 12 critérios atualmente utilizados estão descritos no Manual Diagnóstico de Estatística, e na Classificação Internacional da Doença (DSM-IV-TR, 2000). Estes englobam três áreas comportamentais: habilidade social e capacidade de reconhecer de maneira suficiente o pensamento dos outros; comunicação verbal e não-verbal e por fim amplitude de interesses, flexibilidade comportamental, habilidade de mudar de atividade e de lidar com o inesperado (DSM-IV-TR, 2000). O autismo, conhecido também como transtorno autista, foi descrito originalmente por Leo Kanner em 1943 (Gadia et. al., 2004). Dependendo dos critérios de inclusão, sua prevalência tem variado entre aproximadamente 40 a 130:100.000 habitantes (Gadia et. al., 2004; Pereira et. al., 2008; Risch et, al., 1999; McCracken et. al, 2002), sendo mais freqüente que as malformações congênitas e a síndrome de Down (Pereira et. al., 2008). Existe maior incidência no sexo masculino com uma razão de 3,5 a 4,0:1 (Klin, 2006). O quadro comportamental é composto basicamente pelo déficit no domínio das três áreas acima citadas, associado a retardo mental em 70% dos casos e crises epilépticas em 30% (Pereira et. al., 2008). O comportamento é exteriorizado através da pobreza de contato visual e interação emocional com outras pessoas, prejuízo na fala, estereotipias, obsessão por rotinas e fascinação por determinados objetos (Gadia et. al., 2004). A etiologia desta síndrome é multifatorial, envolvendo fatores genéticos, ambientais, imunológicos, comportamentais, alimentares e virais (Risch et. al., 1999). A porcentagem de concordância entre irmãos monozigóticos é de 80%-90% (McCracken et. al., 2002) e o risco de desenvolver autismo é de aproximadamente 5-10 vezes maior para os irmãos de indivíduos autistas que para a população geral, o que reforça a teoria da causalidade genética (Philippe et. al., 1999). Em geral, o prognóstico de autismo é variável e, provavelmente, dependente da severidade das etiologias subjacentes (Heaton, 2009). Um estudo que tem acompanhado crianças autistas até a idade adulta revelou que o prognóstico está relacionado com seu nível de habilidades, demonstrado em testes cognitivos e de linguagem. Aproximadamente 5 a 10% das crianças estudadas tornaram-se adultos independentes (1a 2% com testes cognitivos e de linguagem normais), e em torno de 25% atingiram progresso considerável com algum grau de independência. Os restantes 65 a 70% continuam com déficits muito significativos e requerem um nível elevado de cuidados (Gadia et. al., 2004). Os prejuízos de linguagem e comunicação são os principais recursos de diagnóstico do transtorno autista e figuram em deficiências em habilidades de linguagem e comunicação (DSM-IV-TR, 2000). Até 25% dos indivíduos com transtornos do espectro do autismo não têm a capacidade de se comunicar com outras pessoas usando os sons da fala. Outros têm conhecimento lingüístico adequado juntamente com anormalidades da linguagem não-literal, como a compreensão de expressões idiomáticas, e alguns indivíduos apresentam prejuízos na compreensão da linguagem em contexto (Wan e Schlaug, 2010).
A musicoterapia tem uma longa tradição no transtorno autista, e há muitos relatos na literatura sugerindo que pode ser usada para melhorar as habilidades de comunicação social, como iniciar e responder a atos comunicativos (Geretsegger et. al., 2012). Estímulos musicais têm sido responsáveis por ativar regiões do cérebro associadas ao processamento de emoções (Wan; Schlaug, 2010), e também estão associados a melhorias no processamento espaço temporal (Heaton, 2009), relacionado à memória espacial, estimulando a criatividade através da manipulação mental de objetos tridimensionais na ausência de modelos físicos (Hetland, 2000). Ao realizar atividades musicais dentro de uma história comum de interação, a criança tem oportunidade de desenvolver e melhorar habilidades como a atenção compartilhada, atenção conjunta, imitação e reciprocidade, que por sua vez estão associados com posterior desenvolvimento da linguagem e competência social (Geretsegger et. al., 2012). As conexões entre as vias anatômicas da região frontal e temporal, participam da integração entre informação sensorial e as áreas motoras associadas à de preparação, ao planejamento do movimento, o que é crucial para a operações e representações da linguagem (Wan; Schlaug, 2010). Hickok e Poeppel (2004) propôs que o processamento fonológico e semântico ocorre em duas vias distintas. A via dorsal, que liga o lobo temporal com o lobo motor inferior / pré motor e giro frontal inferior através do fasciculo arqueado, é responsável pelo mapeamento do som para representações articulatórias. Já a via ventral liga o lobo temporal com o giro frontal anterior inferior e o córtex pré frontal inferior /ventral através do fascículo uncinado e da cápsula extrema, e está envolvida no mapeamento do significado do som. Pesquisas em psicologia da música enfatizaram a natureza intensamente social das atividades musicais, que proporcionam, interação com outras pessoas e participação em atividades que podem facilitar o convívio social e a aquisição de linguagem e de habilidades motoras. Por esse motivo atividades musicais são constantemente usadas no tratamento de autistas, podendo assim justificar o potencial da música como instrumento terapêutico e educacional(Molnar-Szakacs et. al., 2009).
Música no Transtorno Autista
Geoffrey Rush em cena de SHINE, O BRILHANTE-um filme australiano de 1996, do gênero drama, dirigido por Scott Hicks e com roteiro que retrata a vida do pianista David Helfgott (provável caso de síndrome de Asperger)
Um dos primeiros estudos que identificaram um desempenho superior em uma tarefa musical no autismo foi realizado por Applebaum e colaboradores em 1979. Eles observaram que a reprodução de melodias atonais foi superior em crianças autistas em comparação com o grupo controle que tinha níveis mais elevados de experiência musical (Heaton, 2009). Uma recente meta-análise comparando as condições no tratamento com música e sem música de crianças e adolescentes com autismo, encontrou benefício significativo na intervenção da música (Molnar-Szakacs et. al., 2009). Pesquisas têm mostrado que as pessoas com autismo têm dificuldade em reconhecer expressões emocionais em faces. Em um experimento, doze crianças com autismo e duas crianças com síndrome de Asperger, com idade média de 10 anos e 9 meses, foram testadas quanto à sua capacidade de identificar conotações afetivas de melodias no modo musical. Elas eram obrigadas a corresponder fragmentos musicais com representações esquemáticas de rostos felizes e tristes. O estudo concluiu que as crianças autistas , assim como os controles, eram capazes de atribuir diferentes melodias a duas categorias afetivas diferentes. Assim, mesmo em um nível mais simples, não há nenhuma razão para que uma pessoa com autismo não deva ser capaz de apreciar conotações emocionais embutidas dentro das linguagens musicais e artísticas em relação ao seu nível de inteligência e idade (Heaton,1999). Outros estudos compararam a habilidade para cantar em resposta a estímulos musicais entre três crianças autistas que nunca haviam tido educação musical e três crianças com desenvolvimento típico e musicalmente experientes em sua habilidade para cantar frente a estímulos musicais. Foi demonstrado que crianças com autismo tiveram um desempenho tão bom ou melhor que os controles (Molnar-Szakacs et. al., 2009). Heaton e colaboradores (2003), realizaram um experimento com indivíduos autistas de alto funcionamento e controles pareados totalizando quatorze crianças com idades entre 7 e 15 anos. O objetivo do estudo foi verificar o desempenho de autistas e controles em uma tarefa de memória musical. O experimento utilizou um teclado Casiotone 202 no qual o experimentador tocou os seguintes tons musicais: D4, F # 4, A4 e D5. O teclado estava fora de vista da criança. Cada um dos tons foi apresentado em conjunto com uma imagem de um animal diferente que poderia ser um rato, um camelo, uma coruja ou um coelho. As crianças com autismo se lembraram de mais sons uma semana após a exposição inicial do que os controles fizeram depois de 2,5 minutos. Outros estudos sugerem que a iniciação musical deve ser feita de modo que o terapeuta conheça a criança através da música, e por meio dessa interação sutil e rítmica, a comunicação seria facilitada. É por essa experiência musical afetiva e compartilhada que a musicoterapia pode ter seu maior efeito benéfico sobre os comportamentos sócio-emocionais. Sons musicais são imbuídos de expressão intencional, evocando o sentido de um agente intencional, e levando à sensação de uma experiência compartilhada no ouvinte (Molnar-Szakacs et. al., 2009). Várias pesquisas sobre musicoterapia indicaram que crianças autistas respondem muito bem a esse tipo de tratamento, pois a música facilita e apóia o desejo desses indivíduos de se comunicar. Algumas das áreas de melhoria verificadas incluem: aumento adequado dos comportamentos sociais, diminuição das estereotipias, aumento de verbalizações, gestos e compreensão, aumento dos atos comunicativos e engajamento com os outros, (Molnar-Szakacs et. al., 2009).Pesquisas chegaram à conclusão de que a musicoterapia serve para importantes funções interpessoais e prova ser eficaz na melhoria da iniciação da atenção conjunta e resposta a propostas de atenção. Assim, crianças que cantam ou tocam instrumentos musicais podem aumentar as suas oportunidades de interação social (Wan et.al.,2010; Lai et. al, 2012; Wan; Schlaug, 2010; Ricketts, 1976; Geretsegger et. al., 2012). Nos últimos anos, tem-se intensificado o número de estudos relacionados às bases neurais da música, que revelam que diferentes aspectos do processamento musical envolvem quase todas as regiões do cérebro, incluindo o córtex pré-frontal, córtex pré-motor, córtex motor, córtex somatosensorial, lobo temporal, córtex parietal, córtex occipital, cerebelo e sistema límbico (Molnar-Szakacs et. al., 2009). Estudos com indivíduos autistas verificaram, nos cerebelos estudados, um número diminuído de células de Purkinje. Em relação ao lobo frontal, observou-se um aumento no volume do córtex sendo correlacionado com o grau de anormalidade do cerebelo (Carper; Courchesne, 2000; Gadia et. al., 2004). Ambos, o lobo frontal e o cerebelo, têm implicações importantes para a compreensão do desenvolvimento e persistência do transtorno autista (Gadia et. al., 2004). Dados recentes postulam que problemas na cognição, como déficits de atenção, memória, aprendizado e resolução de problemas, são importantes no autismo e poderiam estar relacionados com transtornos da função cerebelar e do lobo frontal (Carper; Courchesne, 2000).
O córtex frontal e o cerebelo realizam ações análogas e complementares, por exemplo, no cérebro normal o córtex cerebelar é ativado por tarefas que normalmente ativam o córtex frontal como aquelas que envolvem a memória, atenção e associação semântica. Pacientes com lesões cerebelares demonstraram ter um funcionamento comprometido em tarefas similares do lobo frontal. Se o lobo frontal e o cerebelo têm um domínio compatível, então a presença de anormalidades anatômicas em ambas as áreas provavelmente resultariam em déficits funcionais mais severos e extensos do que se apenas um área fosse prejudicada. Isso tem uma importante implicação para o funcionamento cognitivo no autismo: o comprometimento global da linguagem, da atenção e outras funções cognitivas podem ser devido a uma perda total do tecido (Carper; Courchesne, 2000). Uma pesquisa recente relatou anormalidades no corpo caloso e tratos do lobo frontal, como o fascículo arqueado, em crianças com autismo. Além da conectividade de longa distância anormal entre as regiões do cérebro, pode haver um aumento da conectividade de curto alcance em autistas. Estudos post-mortem relataram aumento da densidade de minicolunas corticais do lobo frontal em cérebros de indivíduos com autismo, sugerindo uma maior proporção de fibras de curto alcance (ao contrário das de longo alcance) (Wan; Schlaug, 2010). Foi demonstrado um aumento do corpo caloso e das áreas motoras frontais em crianças que praticam música há longo tempo, se comparados a controles, o que esclarece os benefícios da música na neuroplasticidade e indica que intervenções baseadas em música podem ser usadas para fortalecer conexões entre regiões frontal e temporal, que são anormais nos autistas, proporcionando o desenvolvimento de suas habilidades linguísticas (Wan; Schlaug, 2010). Algumas crianças que são severamente prejudicadas intelectualmente podem ter grande talento musical, como por exemplo uma afinação perfeita, e através da musicoterapia essa habilidade pode ser usada como uma chave para melhorias no desenvolvimento da criança. Um estudo mostrou que indivíduos autistas são incapazes de processar as informações que são dadas em uma frase, mas conseguem abstrair todos os componentes musicais, como a afinação, o timbre e o ritmo (Ricketts, 1976). Além disso, autistas parecem mostrar uma preferência espontânea para música sobre os estímulos verbais, e foi relatado que aproximadamente 40% deles expressam interesse especial pela música, o que sugere que a apreciação musical pode ser intacta no autismo, e pode até representar uma área de habilidade específica (Molnar-Szakacs et. al., 2009).
Jazz painting art music by debra Hurd
Música, Autismo e Atenção Compartilhada
Deficiências de atenção compartilhada refletem processos que são centrais para a etiologia do desenvolvimento do autismo (Mundy et. al.; 2009). Nos indivíduos com desenvolvimento normal, a atenção compartilhada aparece no final do primeiro ano de vida e envolve direcionar a atenção de um parceiro comunicativo com a intenção de dividir uma situação, juntamente com o fato de a criança já ter a habilidade de direcionar a visão e apontar para objetos (Carpenter et. al.,1998). Isso permite que crianças coordenem socialmente sua atenção com outras pessoas, o que é fundamental para a referência e aprendizagem social (Mundy et. al.; 2009). A atenção compartilhada é vista sob duas perspectivas: a iniciativa da criança e a sua resposta à ação do adulto (Menezes; Perissinoto, 2008). Segundo estudos, há uma dissociação entre responder à atenção conjunta e iniciar uma atenção conjunta. A falta de procura espontânea em compartilhar prazer, interesses ou realizações com outras pessoas, a qual se manifesta pela falta de mostrar, trazer ou apontar objetos de interesse para outras pessoas, é descrito como um dos quatro principais sintomas do autismo (Mundy et. al.; 2009; Mundy et. al., 2007; Meltzoff et. al., 2008). A experiência compartilhada do movimento afetivo afirma que a música é percebida não apenas como um sinal auditivo, mas também intencional, e que os sistemas de neurônio espelho permitem co-representação e partilha de uma experiência musical entre o agente e o ouvinte (Carr et. al., 2003). Os neurônios-espelho fazem parte de um sistema trimodal composto por populações de neurônios que respondem a estímulos motores, visuais e auditivos quando uma ação é realizada, observada ou escutada (Le Bel et. al., 2009). O sistema de neurônios-espelho foi descoberta na área F5 do cérebro de macacos, mediante ativação do córtex pré-motor ventral em resposta a um estímulo visual (Hadjikhani et. al., 2005). Após a descoberta, surgiram evidências de uma área homóloga no cérebro humano, localizada na área de Broca, no córtex frontal inferior, e que está fortemente relacionada à linguagem (Wan et. al., 2010). O recrutamento dos sistemas neurais permite que tanto o agente (músico) como o ouvinte tenham uma experiência compartilhada do movimento afetivo. Como resultado, a dinâmica dos gestos expressivos do som ouvido pode ser interpretada em termos das dinâmicas expressivas pessoais dos gestos vocais e físicos (Molnar-Szakacs et. al., 2009).
Cena do filme Shine
Música, Autismo e Teoria da Mente
Atribuir estados mentais é talvez uma das formas mais complexas de raciocínio que envolve seres humanos (Kana et.al., 2009). A Teoria da Mente é referida como a capacidade de atribuir estados mentais como crenças, desejos, conhecimentos e pensamentos a outras pessoas e predizer ou explicar o comportamento das mesmas em função destas atribuições (Baron-Cohen et. al.,1985). Crianças com desenvolvimento típico geralmente mostram evidências da Teoria da Mente em torno de quatro anos de idade quando começam a compreender as perspectivas de outras pessoas (Molnar-Szakacs et. al., 2009). O prejuízo na Teoria da Mente no autismo muitas vezes resulta em dificuldades de comunicação e interação que sustentam a vida cotidiana, apresentando um pobre desenvolvimento social, imaginário e comunicativo (Kana et.al., 2009). Déficits sociais específicos entre os indivíduos com transtorno autista geralmente incluem dificuldades em expressar emoções, compreender as emoções dos outros e empatia, bem como a incapacidade de interpretar os sinais sociais, avaliar a formalidade de eventos sociais, e agir em conformidade. A incapacidade de entender as expressões emocionais dos outros e responder apropriadamente impede o desenvolvimento de relações interpessoais significativas, colocando-os em risco de rejeição social (Frith, 2004; Baron-Cohen, 1995). A imaginação é relevante para a teoria da mente, uma vez que envolve a construção e a compreensão de um mundo irreal. Um estudo de crianças com autismo investigou a capacidade de desenhar objetos irreais ou impossíveis (como uma pessoa com duas cabeças), e descobriu que crianças com autismo ou eram relutantes ou menos capazes de produzir tais desenhos. No entanto, há evidência de persistentes deficiências na imaginação em crianças com autismo em uma série de tarefas não restritas ao desenho, como contar histórias, e medidas de criatividade padrão (Baron-Cohen, 1995). Décadas de pesquisa em musicoterapia têm indicado que a música facilita e apóia o desejo de crianças autistas de se comunicar. Algumas das áreas de melhoria verificadas incluem: aumento adequado dos comportamentos sociais, estereotipia, aumento de verbalizações, gestos e compreensão, e aumento dos atos comunicativos e engajamento com os outros, entre outros efeitos positivos (Wigram; Gold, 2006; Molnar-Szakacs et. al., 2009 ).
À sombra do piano-1996-direção Stefan Scaini:
Francesca (Franny) luta por mais de trinta anos para dar apoio e respeito a Rosetta, sua irmã mais nova que é autista. Franny que tem um dos braços paralisado, acredita que Rosetta tenha uma intensa vida emocional e intelectual escondida sob suas limitações, devidas à doença (autismo). O principal obstáculo a esse esforço para dar à irmã mais nova uma vida mais saudável é a mãe delas, Regina Stratas, uma cantora lírica que abandonou a carreira para se dedicar à família e agora, amarga e ressentida, é obcecada por controle, tornando-se uma mãe superprotetora, além de ser uma pessoa muito carente. Rosetta responde unicamente a música, mas é proibida por sua mãe de apróximar-se do piano.
Música, Autismo e Linguagem
Para investigar o paradoxo entre os prejuízos de linguagem e a preservação das habilidades musicais no autismo, estudos utilizaram ressonância magnética funcional e tensor de difusão de imagem para avaliar a organização estrutural e funcional dos sistemas neurais que normalmente são compartilhados pelo processamento da linguagem e da música. Os poucos estudos utilizando método tensor de difusão de imagem refletem menor integridade da substância branca e transmissão possivelmente menos eficiente de informações em uma série de regiões importantes do cérebro. Um estudo recente mostrou que o fascículo arqueado, cápsula extrema e o fascículo uncinado podem estar envolvidos na linguagem e no processamento da voz, e possivelmente na integração de funções auditivas e motoras bilateralmente (Wan; Schlaug, 2010). Em relação às áreas da linguagem, sabe-se que as duas regiões centrais consistem em uma região anterior, área de Broca, com um centro no giro frontal inferior à esquerda, e uma região posterior, área de Wernicke, com um centro no giro temporal posterior, médio e superior à esquerda (Lai et. al, 2012). A área de Wernicke reconhece o padrão de sinais auditivos e interpreta-os até obter conceitos ou pensamentos, enquanto a área de Broca verbaliza um pensamento, convertendo os sinais nos padrões de ativação neuronal necessários à produção da fala (Schirmer, 2004). Ambas as áreas de linguagem em individuos autistas têm ativação reduzida durante o processamento de linguagem (Aitken, 2007). Usando ressonância magnética funcional, estudos compararam o padrão de ativação das áreas da linguagem entre indivíduos com autismo de alto funcionamento e controles em uma tarefa de compreensão de uma sentença escrita. O grupo com autismo apresentou uma ativação maior na área de Wernicke, mas a diminuição da ativação na área de Broca (Wan; Schlaug, 2010). Em compensação, a área de Broca foi ativada mediante realização de atividades relacionadas à música como, por exemplo, cantar ou fingir que toca um instrumento, o que envolve uma ligação entre as regiões frontal e temporal que contêm neurônios-espelho (Wan et. al., 2010;Le Bel et. al., 2009). Embora tradicionalmente considerada a área da linguagem mais importante no cérebro, as funções de área de Broca não estão limitadas a línguagem. Um estudo recente de neuroimagem analisou a ativação de determinadas áreas cerebrais relacionadas a imitação através da reprodução de movimentos dos dedos. Foi verificada a ativação do giro opercular mediante a observação da ação e imitação. Esta área possui neurônios-espelho que provalmente permitem entender uma ação observada. Assim, demonstrou-se a importância desta região para compreensão e aprendizagem de seqüência motora, observação e preparação da ação e a imitação (Molnar-Szakacs et. al., 2005). O recrutamento de uma região comum para uma tarefa de linguagem e imitação pode indicar que esta região é um importante preditor de seqüência na produção de linguagem e compreensão (Molnar-Szakacs et. al., 2005). Além disso, os autistas tendem a se concentrar mais na informação (por exemplo, prosódico) perceptiva e não a informação linguística da fala quando comparados com indivíduos com desenvolvimento típico, o que pode contribuir para os deficit de linguagem e comunicação (Wan; Schlaug, 2010). Um estudo mostrou que indivíduos autistas são incapazes de processar as informações que são dadas em uma frase, mas conseguem abstrair todos os componentes musicais, como a afinação, timbre e ritmo (Ricketts, 1976). Estes resultados, em partes, podem estar relacionados ao processamento da fala é pensado para envolvem principalmente a discriminação da mudança de sons de banda larga rápida, enquanto as mudanças tonais na música são pensados para ocorrer em uma escala de tempo muito mais lento (Lai, et.al, 2012). Tem sido sugerido que atividades com a música que envolvem imitação e sincronização possam envolver regiões do cérebro que se sobrepõem com as regiões que contêm neuronios-espelho, e podem ser particularmente úteis para o tratamento do transtorno autista. Dada a ligação entre o sistema de neurônios espelho e a imitação, tem sido sugerido que a imitação poderia ser incorporada como parte de um programa de intervenção para indivíduos com autismo. Após sessões repetidas de imitação, crianças com autismo passaram menos tempo na atividade motora e mais tempo iniciando interações sociais (Molnar-Szakacs et. al., 2005). O benefício de imitação na produção da fala expressiva já é evidente em qualquer forma de mapeamento auditivo-motor. A intervenção envolve sessões de tratamento intensivo, que consistem em vários testes, onde o paciente imita movimentos orofaciais e frases entoadas pelo terapeuta (Wan et. al., 2010). Provas convergentes de estudos de neuroimagem da função da linguagem e estudos de integração sensório-motora apontam para uma forte ligação entre as regiões do cérebro envolvidas nas funções de linguagem e do sistema de neurônios-espelho. Evidência anatômica mostra que essas duas funções são subserviente por algumas estruturas neurais comuns (Molnar-Szakacs et. al., 2005). Em contraste com a as habilidades linguísticas prejudicadas em indivíduos autistas, a estimulação auditiva passiva na ressonância magnética funcional, resultou num aumento da ativação do giro frontal inferior e aumento da conectividade funcional do giro frontal posterior (Lai et. al, 2012). Esses resultados consistentes indicam uma preservação das habilidades musicais no autismo, e confirmam a ativação aumentada e diminuída nas mesmas regiões do cérebro em resposta à música e estimulação verbal respectivamente (Lai et. al, 2012). Atividades motoras, como tocar um instrumento, não apenas atraem o interesse de crianças, mas também envolvem uma rede motora e sensorial que controla movimentos orofaciais e articulatórios da linguagem (Lahav et. al., 2007). Através de estímulos musicais, áreas sensoriais e uma área motora fronto parietal foram ativadas, incluindo a área de Broca, a região pré motora, o sulco intraparietal e a região parietal inferior. Confirmando assim, a existência de um circuito envolvendo atividades auditivas e motoras (Lahav et. al., 2007). O som produzido por um instrumento também pode facilitar o mapeamento auditivo-motor, que é fundamental para a comunicação verbal significativa. O mapeamento auditivo-motor envolve três componentes principais: o canto, atividade motora e imitação (Wan; Schlaug, 2010). Este treinamento usa um conjunto de tambores afinados para envolver ambas as mãos em atividade motora rítmica e facilitar o mapeamento auditivo-motor. Cantar (mais do que falar) é conhecido por envolver uma rede bilateral de reciprocidade entre as regiões frontal e temporal, que contêm alguns componentes dos sistemas de neurônios-espelho (Brown, 2004). Imitação por meio de treinamento repetitivo facilita a aprendizagem e altera as respostas do sistema de neurônios-espelho (Wan; Schlaug, 2010). Apesar de dificuldades de linguagem em autistas, habilidades musicais são frequentemente preservadas. Paradoxalmente, as regiões cerebrais associadas com estas funções normalmente se sobrepõem, permitindo a investigação do discurso e organização neural de apoio a música no autismo (Lai et. al., 2012). Sistemas neurais sensíveis à fala e à música foram comparados entre autistas de baixo funcionamento e controle, usando estimulação auditiva passiva durante a ressonância magnética funcional e de imagem por tensor de difusão. A ativação no giro frontal inferior esquerdo foi reduzida em crianças com autismo relativamente aos controles durante a estimulação de fala, mas era maior do que os controles durante a estimulação musical (Lai et. al., 2012).
Música, Autismo e Neurônios espelho
Através de exames de imagem realizados durante a observação e imitação de uma ação, foram encontrados neurônios-espelho em regiões como giro frontal inferior, lobo parietal inferior e sulco temporal superior. A ativação dos neurônios-espelho através da realização e observação de ações próprias e alheias gerou a hipótese do envolvimento desses neurônios na capacidade de compreender as ações e experiências de outras pessoas (Hadjikhani et. al., 2005), o que é crucial para uma boa interação social (Wan et. al., 2010). Enquanto o sistema de neurônios-espelho dos primatas compartilha as propriedades básicas da ação de execução e observação, o dos humanos parece estender a sua função a outros aspectos da cognição social (Le Bel et. al., 2009), sendo associado à uma grande variedade de funções, incluindo imitação, aprendizado, compreensão de intenções, empatia, auto-representação e evolução da linguagem (Molnar-Szakacs et. al., 2009). Esses aspectos requerem uma percepção compartilhada de ações que estão sendo realizadas por outras pessoas, o que evidencia a participação do sistema de neurônios-espelho e o lobo parietal superior nessas situações. Inúmeros estudos comprovaram a dificuldade de imitação de movimentos corporais e expressões faciais de emoções em autistas (Hadjikhani et. al., 2005), o que prova que os neurônios-espelho de autistas são virtualmente não funcionais se comparados aos de controles tipicamente desenvolvidos (Molnar-Szakacs et. al., 2009). Além disso, pesquisas da neuropatologia do autismo encontraram alterações neuropatológicas consistentes no sistema límbico e nos circuitos cerebelares, sustentando a dificuldade de interação social (Gadia et. al., 2004; Petit et. al., 1995). Estudos demonstraram um atraso no desenvolvimento dos circuitos do sistema límbico, através da observação das células deste sistema, que são pequenas no tamanho e aumentadas em número por unidade de volume (densidade celular aumentada) em comparação a controles (Gadia et. al., 2004). Atividades relacionadas à música envolvem imitação e sincronização, levando à ativação de áreas que contém neurônios-espelho e estimulando emoções em indivíduos autistas, que tipicamente tem dificuldade em expressar emoções (Wan et. al., 2010), e tem grande apreço por música (Heaton, 2009). Isso se dá devido a capacidade dos estímulos musicais de ativar regiões no cérebro relacionadas ao processamento de emoções, que são afetadas em autistas (Geretsegger et. al., 2012) como o córtex cingulado, córtex insular, hipotálamo, hipocampo, amígdala e córtex pré-frontal, núcleo acumbens, córtex orbitofrontal e córtex pré-frontal ventromedial (Wan; Schlaug, 2010). O som produzido pelo instrumento também pode facilitar o mapeamento acústico motor que é fundamental para a significativa comunicação vocal. Imitação por meio de treinamento repetitivo facilita a aprendizagem e altera as respostas do sistema de neurônios-espelho (Wan; Schlaug, 2010). É surpreendente que as pessoas que sofrem do transtorno autista parecem ter déficits no funcionamento dos seus neurônios-espelho e ainda assim são capazes de experimentar algumas das qualidades afetivas da música. No entanto, sabe-se que autistas são particularmente atraídos por padrões abstratos, e a natureza repetitiva e previsível dos sons musicais podem cumprir esse papel. Também é possível que através da experiência e familiaridade com esses padrões, ou mesmo através da imitação musical compartilhada e atividades de sincronização, os neurônios-espelho podem ser capazes de fazer com que indivíduos com autismo consigam promover sua apreciação por sons em uma apreciação emocional pelo agente que está produzindo os sons (Molnar-Szakacs et. al., 2009).
O fato de autistas apresentarem emoções perante estímulos musicais se deve à interação entre os neurônios-espelho e o sistema límbico, que permite ao cérebro compreender os padrões musicais e responder emocionalmente. As características auditivas dos sinais musicais são processadas em uma rede de neurônios que envolve o córtex temporal, os neurônios-espelho fronto-parietais e o sistema límbico, primeiramente no giro temporal superior e depois são combinadas com características estruturais da informação de movimento nos neurônios-espelho. A ínsula anterior forma um canal entre o sistema de neurônios-espelho e o sistema límbico, permitindo a recepção de informações do estado autônomo e emocional do observador, levando à uma resposta emocional à música (Molnar-Szakacs et. al., 2009). A terapia musical para autistas ainda tem a vantagem de ser muito acessível para os pacientes, já que eles podem ouvir música enquanto realizam suas atividades normais do dia-a-dia (Lanovaz et. al., 2011). Ensinar música a crianças com dificuldades sociais e de comunicação coloca desafios especiais para educadores musicais. No entanto, há várias razões por que esses desafios devem ser cumpridas. Primeiro, há evidências de que o ensino de música está associado com melhorias no processamento espaço-temporal e em algumas habilidades matemáticas. Em segundo lugar, a música trabalha importantes funções inter e intrapessoais (Heaton, 2009).
Hayoung Lim, coordinator of SHSU’s graduate program in music therapy, is both a trained cellist and a researcher who has written extensively on the connections between music and developmental disabilities such as autism. Her first book outlines methods that can be used to help children with low-functioning autism develop vocabulary. Watch Lim perform a Korean hymn through the SHSU YouTube channel by clicking here. —Photos by Brian Blalock
It is almost serendipitous the way that SHSU assistant professor and coordinator of the graduate program in music therapy Hayoung Lim found her calling in her field.
As an undergraduate, Lim was studying cello performance at the Catholic University of Korea in Seoul, South Korea, when a community service assignment that was part of the university’s sophomore curriculum placed her in a facility that cared for people with visual impairments and severe developmental delays.
Lim and her music peers were supposed to work in the kitchen, but when a sociology major asked to change roles because she was having difficulty coping with the severity of the boy with whom she was working, Lim volunteered to sit with the child.
“I went to a room and there was a 10-year-old boy with autism, and he was blind,” Lim said. “The teacher told me he could not do anything, but if you didn’t hold his hand, he would bang his head with his hand. He was physically fine but cognitively couldn’t do anything.”
When Lim grew bored with just sitting and holding the boy’s hand, she began humming. She soon found the boy copying the song, humming back to her.
“I thought (about how) the teacher told me he couldn’t do anything, but he had a beautiful voice and it was the right pitch and right rhythm,” she said. “So I just kept singing for him for three days.
“We would walk and just sing. He liked it,” she said. “While I was singing, even if I didn’t hold his hand, he didn’t bang his head. He was really responsive to the music.”
When Lim went back to school, she began researching music therapy. There were no programs of that kind in Korea at the time, so she decided to come to the United States to study.
She was offered scholarships at Illinois State University and, after earning master’s degrees in both cello performance and music therapy, moved to the University of Miami, where, during her research for her doctoral dissertation, she continued exploring the connection between children with developmental disabilities and music.
What she has found through her continued research could be seen as potentially groundbreaking for the skyrocketing number of children diagnosed with autism spectrum disorders world-wide.
Through her work with children with autism, Lim has been able to connect music to various speech-language acquisition principles that can actually help low-functioning children with autism, those who have the most difficulties following verbal commands, reading body languages and have deficits in social understanding, according to the Autism Speaks website.
Some low-functioning autistic children lack the ability to communicate at all, and that’s where Lim’s work can make the biggest impact.
Utilizing the Gestalt Perception Principle, Lim was able to figure out that children with autism have the same impulse trigger as people without autism to “fill in the blank” of a pattern.“The mechanism (can be witnessed) when I sing to you, ‘You are my…,’ and you fill in ‘sunshine’ naturally, because we cannot suppress the urge to fill out the incomplete form or pattern,” she said. “Even before you actually perceive this as ‘you are my sunshine,’ you really want to complete that part.”
While most children learn language analytically (adding words segment by segment) and through guess-talk (imitation and memorization of those around them), children with autism acquire language largely by guess-talk.
“Research has shown that children with autism do a lot of echolalia; that means if I ask, “Would you like to have a glass of milk?” they would just repeat, “Would you like to have a glass of milk?” instead of analyzing (the question to give a response),” Lim said. “Eighty-to-85 percent of children with autism who do some kind of speech do these echolalia responses. Their level is different though.”
Because music is based on the guess-talk principle, Lim has been able to devise a series of songs and pictures that can help train children with low-functioning autism to begin acquiring language.
For her dissertation, Lim compared the effectiveness of traditional speech-language training with speech-language training through music and found what she calls a significant effect.
“I found that music training is as effective as speech training for all children with autism,” she said. “When I divided children with autism into the different levels of function, high-level and low-level, I found that for low-functioning children with autism, music training has more of an effect on them. For high-functioning children, both music and speech are effective, but for low-functioning children, music is more effective.
“I had a lot of students who never had a functional vocabulary who just loved to respond to the music and then eventually they started to say words,” she said.
This work has received attention world wide, and she says she has been getting very positive feedback. Two of her studies have been published in prestigious music therapy journals, and London’s Jessica Kingsley Publishers recently printed her book on the effect of music on the speech-language acquisition of children with low-functioning autism.
Developmental Speech-Language Training through Music for Children with Autism Spectrum Disorders, which became available in November in the U.S., presents the theoretical explanations of why music therapy works with this population of children and also provides the clinical interventions—including the music, lyrics and images—that can be used by practitioners, teachers and parents.
While Lim said she only observed the speech-language effect of music on children with autism, she could also see a positive influence in other problematic areas for that group, including turn-taking, social interaction, and attention span.
“Speech-language is a major, critical problem, because parents tend to notice when something’s not right with their children because of the delay in speech or their ability to talk, so I just addressed this area more,” she said. “But once they communicate better with their parents or peers, tantrums decreased; they behaved better because they understand and communicate better. You see a chain effect from the increase in language.”
Lim said she doesn’t like to talk about treatment in terms of a “cure” (there is no cure for autism at this time) but instead prefers to focus on the progress children with autism make through this kind of work.
“If they can function at the maximum level, that is good,” she said. “I cannot function 100 percent, we don’t really utilize our resources 100 percent, but I can function as much as I can. I think that’s the cure; that’s the aim for the treatment.
“Not starting from what they cannot do but starting from what they can do is important as a therapist and as an educator. I really started this book and research from what they can do. I’m proud of that; that I didn’t focus on the disability,” she said. “Even though they have a language impairment they have brain activity, but their brain works differently. We have to find something they are able to do, and then we start to provide a treatment intervention and facilitate and develop that skill, ability and function.”
Although Lim has worked with many children since her undergraduate days in South Korea, she said she still thinks about the little boy who inspired her career.
“Until I really worked with children in autism, I had forgotten about him, but now I remember him,” she said. “It’s neat because he really made me study music therapy and I ended up writing a book about children with autism; so I really thank him.”
http://www.shsu.edu/~pin_www/T@S/sliders/2012/lim.html
Conclusão
A musicoterapia direcionada ao autismo mostrou grandes benefícios na melhoria da capacidade de resposta interpessoal. Estes resultados foram observados mediante o desenvolvimento das áreas relacionadas à linguagem e comunicação, aumento da atenção compartilhada e estimulação das respostas de neurônios-espelho. A musicoterapia proporciona prazer, promoção intelectual e emocional, interação com outras pessoas, treinamento de habilidades lingüísticas e motoras, além de ser livre de efeitos colaterais. Entretanto, futuros estudos nesta área devem ser estimulados para proporcionar uma avaliação mais aprofundada destas hipóteses.
Bruna Luiza Guerrer, Jaqueline Lima de Menezes-acadêmicas do curso de Medicina-FCS-UFGd-XIIa turma
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