NADIELLY DE ALMEIDA LIMA
INTRODUÇÃO
A teoria da integração sensorial descrita e desenvolvida por Jean Ayres, no fim dos anos 50 e início dos anos 60, baseada em uma revisão da literatura sobre: desenvolvimento, neurobiologia, psicologia, educação e experiência clínica. Ayres formulou hipóteses nas quais as funções psiconeurológicas podem estar implicadas em distúrbios de aprendizagem.
A definição de integração sensorial, por Ayres (1972), é: o processo neurológico que organiza as sensações do próprio corpo e do ambiente de forma a ser possível o uso eficiente do corpo no ambiente.
Ayres sugere que, a criança com déficits motores e problemas de integração sensorial de fundo pode ser tratada, influenciando a integração neurofisiológica através do controle do comportamento sensório motor. Nesta teoria é enfatizado que os déficits motores vistos na criança com distúrbio de aprendizagem e disfunções de integração sensorial são resultados de problemas no processamento de impulsos sensoriais. Assim, a terapia de integração sensorial é diferente da terapia do neurodesenvolvimento, no fato de os distúrbios tratados por profissionais que usam essa terapia, serem primariamente motores. Enquanto que os tipos de problemas abordados usando procedimentos de integração sensorial são primariamente distúrbios no processamento sensorial. Os tipos de disfunção sensorial estão freqüentemente associados com déficits no processamento tátil e/ou vestibular.
Sensory Integration Disorder
Many neurodevelopmental conditions can often exist together, but each can be treated in different ways. The picture below (above) illustrates how the conditions overlap.(http://www.lanc.org.uk/related-conditions/sensory-integration-disorder-adhd-asd/)
1. SISTEMAS SENSORIAIS
A Terapia de integração sensorial busca integrar todos os sistemas sensoriais (visual, auditivo, gustativos, olfativo, tátil, vestibular e proprioceptivo), com maior destaque para o vestibular e tátil.
1.1- O PAPEL VESTIBULAR NO CONTROLE MOTOR
Além de fornecer informações sensoriais sobre o movimento e a posição da cabeça, o sistema vestibular exerce dois papéis no controle motor: estabilização do olhar e ajustes posturais. Crianças com processamento vestibular inadequado podem ter reações emocionais impróprias e comportamentos muito semelhantes aos processamentos táteis inadequados, são inseguras frente às possíveis situações de perigo de queda, ou onde eles estão em relação às outras pessoas e objetos podendo ser, na verdade, inseguras estando ou não em movimento. Esta insegurança gravitacional causa nas crianças dificuldade para usar a visão e monitorar cada situação, impedindo-as de se moverem com confiança e acessibilidade.
1.2- SISTEMA TÁTIL
Atualmente os sistemas são descritos mais em termos anatômicos, como sistema espino-talâmico ou protopático (estímulos primitivos de respostas de proteção) e lemniscal ou epicrítico (aspectos discriminativos da sensibilidade somática).
Este sistema transmite informações proprioceptivas e sinestésicas conscientes e inconscientes, tais como toque, pressão, localização, contorno, qualidade e detalhes espaciais de estímulos mecânicos. Os proprioceptores e as informações trazidas por eles são essenciais para a consciência da posição dos membros e seus movimentos, o que é comumente referido como sentido sinestésico.
Ayres propôs que a “defensividade tátil” constitui a predominância do sistema espino-talâmico sobre o sistema lemniscal, ou seja, o sistema protetor está mais aflorado, e muitas vezes exacerbado, com relação à percepção e descriminação dos estímulos do ambiente. Muitas das técnicas terapêuticas utilizadas na terapia de integração sensorial são elaboradas para ativar o sistema lemniscal e estabelecer um equilíbrio melhor entre os dois sistemas. Existem receptores sensoriais em todos os órgãos do corpo, embora a pele seja o “órgão somestésico” por excelência.
A propriocepção fornece informações relativas à distensão dos músculos, tensão sobre tendões, posição das articulações e vibração profunda, e inclui tanto a sensação posicional articular estática como a sinestésica – informações sensoriais sobre o movimento.
2- DISFUNÇÕES DE INTEGRAÇÃO SENSORIAL.
2.1 Disfunções de modulação sensorial
Modulação é a habilidade para monitorar e regular as informações, garantindo uma resposta apropriada a um estímulo sensorial. A disfunção de modulação sensorial pode ser definida como: problemas no ajuste e processamento das mensagens neurais que carregam informações sobre a intensidade, freqüência, duração, complexidade e novidade de estímulos sensoriais. Exemplo:
2.1.1 Defensividade tátil
“A defensividade é a inabilidade para interpretar afetivamente, anterior à percepção, o significado do toque ou experiências de toque dentro de um contexto, de uma situação e de forma a ter significado para o uso pelo organismo” (Ayres, 1988 apud Fisher).
São crianças que apresentam alterações emocionais frente a qualquer estímulo que lhes pareçam ameaçador, apresentando um comportamento de fuga e aversão. Essa tem sido associada tanto à disfunção vestibular, bem como à dispraxia. É definida como uma reação aversiva ao toque, e está associada à hiperatividade e à distraibilidade.
A criança deve ser bem avaliada, pois nem toda hiperativa ou distraída, tem defensividade tátil. A criança defensiva tátil experimenta o estímulo de maneira diferente daquela que apresenta uma boa integração neurológica.
2.1.2 Principais características da defensividade tátil.
_ A criança não inibe respostas para o estímulo irrelevante, tanto auditivo, olfatório ou visual, sendo considerada, portanto como distraída.
_ É considerada muito sensível, ansiosa, hiperativa e desatenta.
_ São crianças que geralmente não gostam de ser tocadas, seja com demonstração de afeto, ou durante brincadeiras.
_ Reage de maneira defensiva, às sensações táteis principalmente.
_ Não gosta de banho (uso de buchas), de ser lavado e de cortar os cabelos.
_ Não gostam de ficar sujas, se mostram extremamente incomodadas.
_ Defende-se também de alguns odores e a alguns sons (defesa auditiva)
2.1.3 Tratamento da defensividade tátil.
O estímulo tátil proporciona a primeira fonte de input para a formação reticular, um dos mais velhos e mais poderosos sistemas centrais de integração. Através do sistema reticular e também de outros, a criança pode ser ativada, ou pode ter sua hiperexcitabilidade reduzida. A sessão de terapia é freqüentemente iniciada com a estimulação tátil, uma vez que o input tátil tem uma influência primária e preparatória. O terapeuta deve ser criativo e sugerir brincadeiras que envolvam um maior número de estimulações táteis utilizando de escovas, talco, toalhas felpudas, vibrador, tecidos de diferentes texturas, bolinhas de isopor ou piscina de bolinhas plásticas. O contato físico do terapeuta na criança também é necessário e de valia para a tal. Contudo, para a criança com defensividade tátil o tocar será menos ameaçador do que o ser tocado. Deve-se respeitar esse limite, modificando-o gradativamente.
2.2 DISFUNÇÕES DE DISCRIMINAÇÃO SENSORIAL
Fisher et al. assinala que a diminuição da habilidade para discriminar toques, movimentos, força ou as posições do corpo no espaço pode ser interpretada como sinal de pobre processamento central das informações sensoriais. Os déficits de discriminação apresentam-se relativamente estáveis ao longo do tempo, diferentemente dos problemas de modulação, que podem apresentar flutuações.
2.2.1 Pobre discriminação tátil
São alterações na percepção tátil, caracterizadas pela inabilidade de identificar no tempo e espaço os estímulos táteis. Crianças com essa disfunção não são capazes de interpretar o estímulo tátil de forma precisa e eficiente podendo ter dificuldade em discriminar onde e quantas vezes foram tocadas, ou ainda dificuldade para reconhecer a forma dos objetos pela manipulação (esterognocia). Essas alterações podem influenciar tanto nas atividades lúdicas da criança assim como na aprendizagem das atividades da vida diária.
2.2.2 Distúrbio de movimento postural-ocular
As crianças que apresentam esta disfunção mostram medidas de inteligência acima da média, são completamente saudáveis, mas tem dificuldade com a leitura ou outras tarefas relacionadas à aprendizagem. Normalmente elas podem ser pouco coordenadas, especialmente em tarefas que exigem o trabalho simultâneo das duas mãos. Nas observações clínicas o terapeuta pode detectar que os dois olhos da criança não parecem trabalhar propriamente juntos. Esse conjunto de problemas é visto, na teoria da integração sensorial, como relacionado a uma ineficiência no processamento vestibular. Pensa-se que essas crianças começam a compensar cognitivamente o funcionamento precário dos sistemas vestibulares.
2.3- DISFUNÇÃO DE PLANEJAMENTO MOTOR
2.3.1 Dispraxia / somato dispraxia
A praxia, segundo Ayres, 1982, é a capacidade para planificar ou levar o efeito uma atividade pouco habitual, que implica a realização de uma seqüência de ações para atingir um fim ou um resultado. O autor sugeriu que a praxia é mais que simplesmente planejamento motor. Ela envolve a programação de um curso de ação que inclua a habilidade de organizar comportamentos e desenvolver estratégias. Crianças com problemas para programar um curso de ação são freqüentemente desorganizadas e possuem habilidades de trabalho precárias – características que freqüentemente acompanham a dispraxia do desenvolvimento. Para ele “o esquema corporal que proporciona o substrato para a praxia é um produto da integração intersensorial”. O planejamento motor depende de uma integração adequada de informações somato sensoriais, vestíbulo-proprioceptivo e visuais.
Crianças com dispraxia do desenvolvimento foram descritas por Ayres como tendo um problema na “ponte entre o intelecto e os músculos”, ou seja, o problema não parece estar em nível do input sensorial ou no output motor, mas sim no processo de integração entre esses dois elementos. Ele define dispraxia do desenvolvimento como uma “ineficiência ou inabilidade para executar um movimento não usual, não aprendido, quando há potencialmente um adequado raciocínio motor e uma capacidade conceitual para fazê-lo”. Elas não tem problemas para executar atividades motoras que praticaram anteriormente, a queda de desempenho ocorre quando tentam executar atos motores não habituais. O autor ressalta que crianças devem usar o raciocínio enquanto estão envolvidas nos procedimentos da integração sensorial, elas devem evocar uma idéia de como brincar com um equipamento. Algumas serão incapazes de formular um plano original, sua brincadeira com equipamento será restrita à imitação das atividades nas quais elas vejam outras engajadas. Algumas dispráxicas podem ter dificuldades para iniciar atividades ou perseverar nelas, uma vez que a tenham iniciado.
Ele propõe ainda uma divisão na dispraxia, e considera 3 processos distintos, que são:
_ Ideação- a parte mais cognitiva pela formação de conceitos onde a linguagem está envolvida;
_ Planejamento – a estratégia usada para o movimento somatosensorial (tátil e proprioceptivo) e a orientação espacial;
_ Execução- a efetividade motora da ação.
Dyspraxia is a condition affecting the way the brain processes information and organises movement, thoughts and speech. Children with dyspraxia have problems with motor coordination (for instance crawling, jumping, playing ball games, fine coordination). They also commonly have difficulties with organising their thoughts and speech and planning tasks. Some children are diagnosed with Verbal Dyslexia –where there is difficulty in coordinating speech. They may not have difficulty with their motor skills or these may be subsidiary to their speech problems.
Dyspraxia is sometimes called Developmental Co-Ordination Disorder (DCD). Although it is thought to affect up to six percent of the population in varying degrees of severity (it is much more common in boys), awareness of the condition is much lower than for other developmental disorders such as Autism Spectrum Disorder and ADHD. Many children are undiagnosed and labelled as clumsy, disruptive, inattentive or lazy. The condition used to be known as Clumsy Child Syndrome.
What causes dyspraxia?
The causes of dyspraxia are not yet known, but it is thought to result from immaturity of neurone development in the central nervous system – the part of our brain responsible for processing information about our bodies and environment . This means messages to and from the brain are not sent properly and fine movements, including speech, are affected.
Although researchers have not identified a genetic cause of dyspraxia there is evidence that the condition tends to run in families.
How can I tell if my child has dyspraxia?
Although dyspraxia can only be diagnosed by a doctor, many parents realise fairly early that their child is developing differently. Yet as dyspraxia affects different children differently, list of symptoms is extensive and there is considerable overlap with other conditions (for instance Autism Spectrum Disorder, ADHD, dyslexia), it can be hard to recognise.
Commonly, children with dyspraxia are delayed in meeting milestones such as rolling, sitting, standing and walking.
Parents and teachers often notice some of the following signs:
Difficulty in staying still – fidgeting etc.
Frequently falling over and bumping into things.
Poor fine motor skills – difficulties in handwriting, using scissors and games such as jigsaws. Children may avoid these activities.
Problems with activities such as riding a bike, playing with a ball etc.
Messy eating (beyond the age at which this is the norm), frequent spilling of drinks etc.
Difficulty following verbal instructions or understanding tasks. Frequently struggling to maintain concentration or complete work. Apparent difficulties in listening.
Difficulties with speech and/or language.
Struggling to dress self, tie shoe laces etc.
Children of school age may be reluctant to try new activities and avoid PE lessons. They often fall behind with school work and may also suffer from low self-esteem and friendship problems.
A child with dyspraxia may try to avoid school – perhaps reporting headaches or stomach ache, or having problems with sleep (http://www.parentdish.co.uk/kids/children-with-special-needs-what-is-dyspraxia-signs-advice-support/)
Individuals learn about the world through the senses of hearing, sight, touch, smell and/or movement. However, children with Autism Spectrum Disorder often have unusual responses to the senses, over-reacting or under-reacting to things they hear, see, taste and touch. These responses can interfere with learning and affect behavior. Some children avoid gentle physical contact and yet react with pleasure to rough games. Some children carry food preferences to extremes, with favored foods eaten to excess whereas others limit their diet to a small selection. Some children can be extremely sensitive to certain noises, fabrics, or bright lights. These may be signs of Sensory Processing Disorder, also known as Sensory Integration Dysfunction. (http://www.autismservice.org/en/scientific.html)
2.4- DISFUNÇÕES DA INTEGRAÇÃO SENSORIAL
2.4.1 Implicações Pedagógicas (vide anexo I)
2.5 TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO/HIPERATIVIDADE
O transtorno de déficit de atenção/hiperatividade, ou TDAH, é um transtorno de desenvolvimento do autocontrole que consiste em problemas com os períodos de atenção, com o controle do impulso e com o nível de atividade.
Para alegar que o TDAH é um transtorno comportamental é preciso demonstrar que: (1) emerge cedo no desenvolvimento da criança; (2) distingue com clareza essas crianças de outras normais ou que não tem o transtorno; (3) é relativamente difuso ou ocorre em meio a diferentes situações, embora não necessariamente em todas elas; (4) afeta a capacidade de responder com sucesso, diante das demandas típicas solicitadas para crianças de certa idade; (5) é relativamente persistente durante o período de desenvolvimento; (6) não é facilmente explicado por causas puramente ambientais ou sociais; (7) está relacionado a anormalidades no funcionamento ou desenvolvimento do cérebro, significando que existe uma falha ou um déficit no funcionamento da capacidade mental própria de todos os seres humanos normais; e (8) está associado a outros fatores biológicos que podem afetar o funcionamento do cérebro ou seu desenvolvimento.
Existe uma lista de 18 sintomas, dos quais nove são de desatenção e nove de hiperatividade e impulsividade (vide anexo II). Se a criança apresentar seis ou mais sintomas de desatenção, ela será considerada TDAH predominantemente desatenta. Se apresentar seis ou mais sintomas de hiperatividade e impulsividade, será considerada TDAH predominantemente hiperativa impulsiva. E se apresentar seis ou mais sintomas de desatenção com seis ou mais sintomas de hiperatividade/impulsividade, será considerada TDAH combinada. A principal causa do TDAH é genética e geralmente os sintomas ficam mais evidentes na escola.
3. AVALIAÇÃO PARA TERAPIA DE INTEGRAÇÃO SENSORIAL
As disfunções da integração sensorial não são diretamente observáveis, sua presença ou não é inferida através de grupos significativos de desempenhos pobres, em um número razoável de testes e de observações clínicas do desempenho neuromuscular e da organização do comportamento. Estes testes tentam buscar hipóteses provisórias que possam responder sobre a natureza dos fatores que contribuem para os distúrbios de aprendizagem da criança.
Eles devem ser escolhidos de forma que amplie as possibilidades de verificar a presença ou não de algum distúrbio relacionado à disfunção da integração sensorial que implica no desempenho acadêmico da criança. Nesta fase de investigação devem ser considerados vários aspectos pertinentes ao desenvolvimento anterior e atual da tal. A entrevista inicial com os pais é necessária, no sentido de iniciar o conhecimento da história da criança através deles, bem como verifica como estão encarando o problema, e buscando soluções. Após o contato com estes, a criança deve ser avaliada, onde observa-se através de testes (observações clínicas), questionários respondidos pelos pais e desempenho nas atividades terapêuticas, as condições neuromusculares e a organização do comportamento.
Nas observações clinicas estão usualmente incluídas os seguintes itens: acompanhamento visual; praxia oral; reações de equilíbrio; respostas posturais; habilidade de assumir padrões corporais totais, tais como extensão em prono e flexão em supino; a presença de coreoatetose; co-contração; coordenação fina; suavidade de movimentos; preferência olho-mão; organização do comportamento; habilidade de planejamento motor; segurança gravitacional; labilidade emocional.
A documentação dos efeitos dos procedimentos da integração sensorial também exige a utilização de outros testes posteriores que servem para distinguir os ganhos reais do tratamento dos efeitos maturacionais. Um destes testes é o Bruininks-Oseretsk Test of Motor Proficiency o qual é direcionado a crianças de 4 anos e meio a 14 anos e meio, e mede o funcionamento motor e perceptivo. Outro teste é o Developmental Test of Visual Motor projetado para crianças de 2 a 5 anos, o qual mede a percepção visual e a coordenação viso manual na forma de teste na cópia de desenhos.
Outro modelo de avaliação que tem sido utilizado e com bons resultados é a do Perfil Sensorial (Sensory Profile) de Dunn 1994 (primeira versão). Atualmente esse questionário consta de 125 perguntas (1999) as quais são respondidas pelos pais. Este roteiro de entrevista é dividido em categorias tátil, visual, auditiva, gustativa, olfativa, nível de atividade, posição do corpo, movimento e emocional/social. Identifica respostas sensoriais típicas e não típicas de crianças.
Existem dois modelos de Perfil Sensorial. Um para crianças de 0 a 3 anos de idade e outro para crianças de 3 a 10 anos.
Como a teoria da integração sensorial sugere que o objetivo da terapia é melhorar a capacidade da criança de desenvolver e aprender através de um processamento neural eficiente, mudanças não são esperadas antes de 6 meses de intervenção.
O tratamento oferece uma situação na qual a criança pode receber e responder a estímulos sensoriais e desafios ambientais envolvendo planejamento motor, ideação e solução de problemas. Contudo, as áreas nas quais os pais e professores inicialmente percebem problemas são também aquelas nas quais as mudanças, como conseqüência da terapia, provavelmente tem lugar. Observações informais e não padronizadas feitas pelos pais, professores e outras pessoas significativas para a criança, fora do ambiente terapêutico, podem apoiar as impressões do terapeuta sobre os processos da criança. Embora os ganhos específicos não sejam documentáveis em curto prazo, anotações freqüentes podem ser um elemento essencial de demonstração de medidas dos progressos ou ausência deles. As documentações das sessões de terapia ocupacional devem enfatizar as respostas da criança às atividades, ao invés da atividade em si.
4. METAS E OBJETIVOS
Os objetivos específicos dos procedimentos da integração sensorial variarão de acordo com o tipo de disfunção diagnosticada e as diferenças individuais que fazem cada criança única. Em síntese, os objetivos são individualizados para cada paciente. Contudo, é possível citar algumas metas gerais das quais os objetivos específicos podem ser derivados.
· Aumento na freqüência e duração de respostas adaptativas a estímulos sensoriais.
O terapeuta deve estar atento e controlando os estímulos e respostas da criança no sentido de organizá-la e não levar a uma desorganização. O terapeuta “lê” as respostas do sistema nervoso autônomo da criança (por exemplo, cor da pele, ritmo respiratório, etc.), bem como as modificações na organização do comportamento, julgando se as respostas estão sendo adaptativas. A atividade oferecida à criança deve ter uma combinação de estímulos proprioceptivos, vestibulares e táteis.
· Desenvolvimento de respostas adaptativas cada vez mais complexas.
As respostas adaptativas não só devem ocorrer com maior freqüência e duração, mas também devem tornar-se cada vez mais complexas e organizadas. Uma melhor organização em nível de tronco encefálico leva a criança a fazer julgamentos sobre o que há no ambiente, o que pode ser feito com os objetos, e quais ações específicas necessárias para atingir uma meta. A repetição de atividades é aceitável durante o período que a criança está aperfeiçoando a resposta; contudo, o desenvolvimento de habilidades mais complexas ocorre quando as tarefas se tornam mais desafiadoras na qual a criança pode obter um novo sucesso. O terapeuta deve participar no sentido de inovar atividades, ajudando-a a aumentar a complexidade dos desafios, estimulando a motivação interna dela à interação mais complexas com os equipamentos.
· Aumento da autoconfiança e da auto-estima
_ Quando a criança estiver respondendo adaptativamente à demanda do ambiente, ela se mostrará mais criativa, eficiente e satisfeita. A terapia será divertida e a criança mais afetivamente envolvida.
_ Os procedimentos em geral são dirigidos pela criança e não pelo terapeuta. A criança procura a estimulação de que precisa para organizar seu sistema nervoso.
_ As respostas adaptativas não podem ser impostas à criança pelo terapeuta. Ayres afirma e enfatiza que a boa terapia envolve uma criança auto-diretiva.
· Aprimoramento das habilidades cognitivas, aquisições de linguagem e desempenho acadêmico.
O procedimento de integração sensorial a alguns tipos de crianças com distúrbio de aprendizagem está associada a melhora das habilidades lingüísticas e cognitivas e aumento da eficiência em algumas habilidades acadêmicas. Contudo, no tratamento, as técnicas terapêuticas não visam diretamente essas funções. Os ganhos nessas áreas são vistos como conseqüências finais da intensificação de registros sensoriais, integração sensorial, e capacidade de programação geral. O autor afirma que para realizar uma tarefa propositada, não familiar, a criança deve primeiro gerar uma idéia de como ela deve realizá-la, em seguida, “um programa” deve ser formulado de como realizar o ato, finalmente, a execução da tarefa envolverá o seqüenciamento de atividades motoras.
Alguns procedimentos específicos tem sido desenvolvidos no sentido de promover idealização, sequenciamento e programação. Essas atividades que exigem esses componentes são importantes no tratamento de crianças com dispraxia, podendo ser utilizado condutas verbais, tais como, contar ou cantar, para regular as respostas motoras.
4.1 Características da terapia de Integração Sensorial
_ Ênfase não cognitiva
_ Seqüência flexível
_ Exploração e criatividade
_ Centrado na criança
_ Guiado pelo adulto
_ Interação didática
_ Aprimora o processamento cerebral
_ Equipamento suspenso é obrigatório ( rolo, rede, lycra, plataforma)
_ Caracterizada pela ideação, planejamento e execução da atividade adaptativa.
Nadielly de Almeida Lima- fisioterapeuta-
HIDROVIDA – A VIDA EM MOVIMENTO
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Dourados – MS
Cep: 79823010
5. REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS
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AYRES, A.J.: Sensory Integration of Sensory Integration Theory and Pratice, Dubuque, Kendall Hunt Publishing Company, 1974.
AYRES, A.J.: Sensory Integration and The Child, Los Angeles, WPS, 1979.
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